Zdravstveno zavarovanje je nastalo kot način za zaščito ljudi pred katastrofalno finančno izgubo zaradi zdravstvenih stroškov in za zagotovitev, da imajo ljudje dostop do oskrbe. Z enakomerno porazdelitvijo stroškov v skupnostih je vsak član zaščiten pred finančnimi tveganji težke bolezni ali nesreče. Kritiki trdijo, da je to načelo spodkopalo sklepanje zavarovanja, pri katerem zavarovalnice določijo posameznik ali skupino delež stroškov na podlagi njihovega zaznavnega tveganja, v nasprotju s tistim v večji skupnosti.
Ocena skupnosti glede na oceno izkušenj
Obstajata dva načina, na podlagi katerih zavarovalnice določijo odstotek delitve stroškov za člane skupine zdravstvenega zavarovanja. Pri ocenjevanju skupnosti se skupni zdravstveni stroški skupine ocenijo glede na profil geografske regije in vsak član plača enak znesek. Z bonitetno oceno izkušenj zavarovalnice upoštevajo zdravstveno anamnezo in pričakovane prihodnje zdravstvene stroške posameznika ali skupine, da določijo njihov odstotek stroškov. Člani, za katere se pričakuje, da bodo imeli večje zdravstvene stroške, plačajo več v obliki premij - plačila, opravljena pred stroški zdravljenja. (Glej reference 4)
Zgodovina
V tridesetih letih prejšnjega stoletja se je skupina učiteljev v Teksasu združila v skupinski zdravstveni načrt, imenovan Blue Cross. Vsak član je plačal premijo, ki jim je zagotovila bolnišnične storitve. Ta skupinski načrt je temeljil na "oceni skupnosti" - vsak član je plačal enak znesek. Načrti Blue Cross so se razširili po vsej državi. Z vzponom velikih zdravstvenih zavarovalnic v petdesetih letih prejšnjega stoletja so se ocene skupnosti izognile ocenjevanju izkušenj. Na konkurenčnem trgu je to omogočilo zavarovalnicam, da se odločijo za najzdravje in najcenejše člane s ponudbo cenejših načrtov z bolj velikodušnimi koristmi. Vendar pa je to za starejše in bolne to negativno vplivalo na njihovo zmožnost prejemanja pokojnine in njihove zmožnosti plačila. (Glej reference 3)
Trendi
Avram Yedidia, zdravstveni ekonomist, trdi, da so bili Medicaid in Medicare sprejeti leta 1965, delno zaradi povečanja ocen o izkušnjah zdravstvenih zavarovalnic. Starejši in revni, ki imajo slabše zdravje in višje zdravstvene stroške, niso mogli pridobiti ali si privoščiti pokritja, kar je vodilo vlado, da bi posegla v zdravstveno varstvo. Od 60. let 20. stoletja se večina načrtov PPO sklicuje na sistem ocenjevanja izkušenj. HMO so leta 1973 zahtevali, da uporabljajo sistem ocenjevanja skupnosti - vendar je od leta 1988 kongres spremenil zakonodajo, ki dovoljuje ocenjevanje izkušenj. (Glej reference 5)
Učinki
Ocena izkušenj temelji na skupnih praksah zavarovalnic o zavrnitvi zavarovanja prosilcev na podlagi že obstoječih pogojev, ki imajo čakalno dobo, preden so že obstoječi pogoji zajeti in spustijo člane, ko trpijo zaradi nesreče ali se zbolijo. Bonitetni sistem je povzročil tudi težave za delodajalce na trgu majhnih skupin, saj lahko stroški za zdravstvene stroške člana povzročijo široko nihanje premij za člane. Številne države od zavarovalnic zahtevajo, da na trgu majhnih skupin za kritje delodajalcev uporabljajo ocene skupnosti.
Reforma
Zakonodaja o reformi zdravstvenega varstva predsednika Baracka Obame poskuša preprečiti nekatere učinke ocen izkušenj. Posameznikom s predhodno obstoječimi pogoji, ki so bili neomejeni vsaj 6 mesecev, se lahko pridružijo ogroženim skupinam z omejenimi premijami, da bi zaščitili pred nepotrebnimi izdatki, ki so nastali zunaj žepa. Zavarovalnicam prav tako ni dovoljeno zavrniti zavarovanja za otroke, ki temeljijo na že obstoječih pogojih in spustijo nekoga iz politike, ki je v skladu s skladom Commonwealtha, zdravstveno politiko in raziskovalno fundacijo.
