Zdravilo Medicare zagotavlja koristi za operacijo zmanjševanja prsi, znano tudi kot redukcijska mamoplastika, kadar je medicinsko potrebna za zdravljenje makromastije ali hipertrofije prsi, ki povzroča škodljive učinke na zdravje. Ženske, ki se soočajo s to boleznijo, navadno trpijo bolečine v hrbtu in vratu, glavobole in težave s kožo. Za ugodnosti zdravila Medicare veljajo dva osnovna pogoja: pogoj mora biti prisoten najmanj šest mesecev, zdravljenje z nehirurško medicino pa ni uspelo zmanjšati simptomov. Če se operacija za zmanjšanje dojk šteje za kozmetično v naravi, bo Medicare zavrnil zahtevek za ugodnosti.
Pravila Medicare za mamoplastiko
Medtem ko Medicare pokriva operacijo zmanjšanja prsi, če je to medicinsko potrebno, Medicare ne bo dal predhodne odobritve za operacijo. Predpogoj za uveljavljanje koristi je, da je operacija že opravljena. Vendar pa je Medicare izdal nekaj navodil glede tega, kdaj bodo takšni zahtevki sprejeti in kateri pogoji bodo povzročili zavrnitev. Navodila najdete v dokumentih, imenovanih Lokalni kriteriji za kritje ali LCD, ki so izdani za različne medicinske postopke. Najnovejši LCD-ji, izdani glede mamoplastike, se imenujejo "LCD za mamoplastiko, zmanjšanje" in "LCD za plastično kirurgijo". Kopije vseh Medicare LCD-jev najdete na vladnih spletiščih Centre for Medicare & Medicaid Services ali CMS.
Medicinska potreba
V Medicare LCD za mamoplastiko je več pogojev, ki se uporabljajo za označevanje, kdaj je operacija razumna in potrebna. Prvi pogoj se nanaša na vztrajno bolečino v hrbtu, ki jo je mogoče pripisati makromastiji, ki je ni mogoče razbremeniti z uporabo konzervativnih lajšalcev bolečin, podpornih oblačil ali fizikalne terapije. To vključuje tudi vse pomembne omejitve telesne dejavnosti. Drugi pogoj zadeva težave s kožo, kot so okužbe pod prsmi, ki jih ni mogoče razrešiti. Tretji pogoj se nanaša na draženje kože zaradi žlebanja ramen zaradi podpornega oblačila. Če ti pogoji trajajo več kot šest mesecev in jih ni mogoče razbremeniti z nehirurškimi sredstvi, lahko Medicare zagotovi koristi za operacijo zmanjšanja prsi, da bi ublažili simptome.
Vpliv ne-kirurških posegov
Da bi zagotovili, da bo zahtevek Medicare za operacijo zmanjšanja prsi sprejet, je treba pokazati, da je druga ne-kirurška intervencija neučinkovita pri lajšanju simptomov, ki jih povzroča makromastija. Prvo področje za obravnavo v zvezi s tem je, ali je makromastija posledica aktivnega endokrinega ali metabolnega procesa, ki ga je mogoče zdraviti z zdravili. Druga področja za obravnavo so uporaba oblačil za lajšanje simptomov, vključevanje v fizikalno terapijo in, v primeru težav s kožo, uporaba običajnih dermatoloških sredstev.
Dokumentacija Medicare
Če ste sledili navodilom Medicare v poskusu, da bi ublažili simptome, ki so jih utrpeli makromastija - brez učinka - in so opravili z operacijo za zmanjšanje prsi, je naslednji korak pri pridobitvi odobritve za ugodnosti Medicare vložitev zahtevka. Medicare LCD ponuja seznam dodatne dokumentacije in informacij, potrebnih za odobritev zahtevka, vključno z vrsto informacij, ki morajo biti v zapisih. Čeprav bi vaš zdravnik moral biti seznanjen s temi smernicami, je pomembno vedeti, da LCD-prikazovalnik Medicare določa, da zapisi kažejo vse ne-kirurške posege in terapije, ki so bili uporabljeni za lajšanje simptomov. Jasno je, da Medicare ne bo odobril zahtevka za koristi za operacijo zmanjšanja prsi, razen če bi se izognili vsakemu trudu, da bi se izognili operaciji.
Medicare in vaš zdravnik
Če razmišljate o iskanju medicinske pomoči, ki lahko vključuje operacijo zmanjšanja dojk in nameravate predložiti zahtevek Medicare za stroške, vključno s kirurškim posegom, morate s svojim zdravnikom preveriti, ali vas bo sprejela kot bolnika Medicare ali ne. Nekateri zdravniki bolnikom Medicare ne bodo ponudili operacije za zmanjšanje prsi zaradi svojih pravil in postopka za zatrjevanje, ki sledi operaciji.
